Лазерная стоматология - очередная... (4 часть)

Лазерная стоматология - очередная рекламная акция
или будни стоматологической практики (4 часть)

Практикующий доктор, главный врач стоматологической клиники ФЕНЕСТРА, г. Киев, член Ассоциации Лазерной Стоматологии Украины, обладатель сертификата Международного Центра Лазерного Обучения ICLE.

ДАННАЯ СЕРИЯ СТАТЕЙ ПОСВЯЩЕНА ПРИМЕНЕНИЮ ДИОДНЫХ ЛАЗЕРОВ В ПОВСЕДНЕВНОЙ РАБОТЕ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА, ГДЕ Я ДЕЛЮСЬ СО СВОИМИ КОЛЛЕГАМИ ПРИОБРЕТЕННЫМ ОПЫТОМ, ЗНАНИЯМИ И СЛУЧАЯМИ ИЗ ЛИЧНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ.

ЧАСТЬ 4. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ДИОДНОГО ЛАЗЕРА PICASSO
(ВЕРУКОЗНАЯ ЛЕЙКОПЛАКИЯ). ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

КРАТКАЯ ПРЕДИСТОРИЯ

После прохождения обучения по практическому применению диодного лазера в стоматологии, одна из курсанток, рекомендовала нашу клинику пациентке, которой был поставлен предварительный диагноз верукозная лейкоплакия с явно выраженной гипертрофической клинической картиной.

Опрос пациентки «В» показал, что такой диагноз был установлен только по клинической картине без проведения гистологических исследований. По рекомендации лечащего врача, ей около года назад было проведено криотерапевтическое лечение данного образования, после которого наблюдалась сложная и болезненная реабилитация в течение месяца (со слов пациентки). После клинической стабилизации слизистой, процесс полностью регенерировал в пределах начальных границ. От дальнейшего лечения по этой схеме и повторного проведения данной процедуры пациентка отказалась. За истекший год процесс увеличился в объеме, и предварительный диагноз очень сильно озадачивал пациентку. По информации полученной через интернет она узнала о возможности перерождения процесса, и это еще меньше придавало ей оптимизма. А частые отказы врачей в оказании помощи только усугубляли состояние пациентки

ПРОЦЕСС ЛЕЧЕНИЯ

Первичный осмотр и забор ткани для исследования.

При осмотре пациентки «В», возраст – 43 года, было выявлено по линии смыкания зубов, справа, очаги плоскоклеточной лейкоплакии, безболезненные и не вызывающие особого дискомфорта. (См. фото 1а).

На воздействие химических и термических раздражителей данная зона не реагировала также как и визуально здоровые ткани слизистой на других участках в ротовой полости.

Более яркая клиническая картина была с левой стороны (См. фото 1б).

Кроме явно выраженной зоны гипертрофии слизистой в области смыканиябзубов и визуально контролируемых складчатых участков, пациентка жаловалась на повышенную чувствительность на все термические, механические и химические раздражители. При проведении клинического осмотра было обнаружено несколько возможных травмирующих зон на жевательной поверхности зубов расположенных в зоне процесса.Только устранение зон травматизма на жевательной группе зубов с изготовлением индивидуальной капы и назначение витамина Е не могли решить всей проблемы. Было принято решение о необходимости иссечения зоны видоизмененной слизистой с предварительным забором ткани для проведения гистологического исследования.

Важным моментом был выбор методики и техники иссечения. Предпочтение было отдано проведению процедуры с помощью диодного лазера. Исходя из моего личного опыта работы с таким лазером, это наиболее подходящий метод в подобных ситуациях. К тому же он дает несколько важных преимуществ: отсутствие крови на операционном поле, обеспечивает хороший визуальный контроль, дает возможность провести работу с высокой точностью, в случае необходимости, минимально травмировать здоровые окружающие ткани, практически безболезненный для пациента метод, одновременно обеспечивает деконтаминацию зоны лечения, происходит быстрое заживление без отсутствия после операционных осложнений.

Лазер, позволяет иметь врачу практически полный контроль над течением процесса и позволяет очень быстро внести необходимые коррективы, в зависимости от ситуации. Именно поэтому было отдано предпочтение такому методу.

Работа проводилась диодным лазером PICASSO (810нм) с указанными далее параметрами. Забор образца ткани для гистологии должен меньше всего видоизменять сам образец, чтобы получить максимально достоверные результаты исследований, провести полноценную диагностику и оценить перспективные риски. Для меня было еще очень важно увидеть, как поведут себя сосуды в иссеченной зоне и, каких результатов можно достигать в будущем с использованием лазерного излучения.

Был выбран небольшой участок с наиболее выраженной гипертрофией для определения реакции сосудистого русла подлежащей слизистой и без проведения анестезии проведена первая процедура. (См. фото 2)

Подлежащая здоровая слизистая является более чувствительной к воздействию лазерного излучения, чем видоизмененные ткани, в том числе и за счет разницы содержания меланина в тканевых структурах. Это позволило провести процедуру с минимальной травмой, не испарить значительный слой ткани, а только разделить две структуры между собой. С помощью PICASSO я провел работу с настолько минимальной травмой тканей, что даже сосуды подлежащей слизистой отреагировали вазоконстрикцией.

Процедура проводилась на мощности 0,4Вт, в постоянном режиме излучения, активированным волокном (указанные параметры, возможно, будут другими, если будет применяться другой лазер). Отсутствие кровоточивости, точность и безболезненность при выполнении процедуры подтвердила правильность моего выбора методики.

Образец был отправлен для проведения исследований. Их результаты были важны и для пациента и для меня, так что эти дни тянулись «как вечность» для нас обоих. Наконец получены снимки и результаты. Полное сохранение клеточных элементов в заборном образце меня очень обрадовали, и я был доволен своей работой. Теперь важно было, подтвердится ли предварительный диагноз?

Гистологическое исследование подтвердило диагноз – верукозная лейкоплакия без очагов перерождения. (См. фото 3). Такой результат очень воодушевил нас (меня и пациентку) для проведения дальнейших работ. Следующее посещение было назначено через 7 дней для проведения осмотра операционного поля и для определения этапов дальнейшего лечения.

ВТОРОЕ ПОСЕЩЕНИЕ (7 ДНЕЙ С НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ)

Следующей процедурой было запланировано провести иссечение области, которая проявляла самую высокую чувствительность на раздражители и по предположению это была зона основного кровоснабжения процесса. (См. фото 4). Кроме того, в часть удаления входила наиболее глубокая складка и поэтому предварительно была проведена щадящая инфильтрационная анестезия, с небольшой дозой. Инъекции произведены рядом, на не большом расстоянии от самого процесса.

На данном этапе лечения было проведено иссечение тканей в гораздо большем объеме. (См. фото 5).

Никакой кровоточивости и болевых ощущений ни при проведении самой процедуры ни на этапе реабилитации не было (со слов пациентки). Работа лазером PICASSO проводилась с параметрами 0,3Вт и 0,4Вт в постоянном режиме излучения, активированным волокном. На гистологии этого образца хорошо видно, на сколько маленький ущерб для здоровых тканей операционного ложа дает лазерная процедура. (См. фото 6). Следующее посещение было назначено пациентке еще через 7 дней.

ТРЕТЬЕ ПОСЕЩЕНИЕ (14 ДНЕЙ С НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ)

В назначенное время пациентка пришла на следующую процедуру. Никакого дискомфорта в связи с ранее проведенными нами процедурами не было (со слов пациентки). Весь период нашего лечения она параллельно посещала еще и другую клинику, где проводились терапевтические и ортопедические работы.

Так выглядела слизистая перед третьей процедурой. (См. фото 7).

Поэтапное выполнение процедур в данном случае мотивировано отсутствием статистических данных и большого опыта проведения аналогичных работ по подобным клиническим ситуациям, в которых использовался диодный лазер для иссечения избытка видоизмененной слизистой. Важно было провести исследования и увидеть глубину поражения тканей лазерным излучением.

Очередная манипуляция проводилась в том же постоянном режиме и в диапазоне тех же мощностей с небольшими внесениями коррективов по ходу, для достижения наилучшего результата с минимальным воздействием на подлежащие ткани. Основным показателем избыточного лазерного воздействия является появление очагов обугливания, что абсолютно недопустимо при работе лазером! Чтобы избежать таких негативных результатов, необходимы предварительные тренировки на биологических образцах, а в процессе «живой» работы, врач должен все время визуально контролировать работу кончика световода и при первых же проявлениях избыточной тепловой нагрузки на ткани - уменьшить мощность лазерного излучения или изменить режим. Самые лучшие мои результаты получены на минимальных мощностях.

Для лучшей визуализации мы сделали снимок в процессе работы, на котором видно каким образом удерживался иссекаемый образец ткани. (См. фото 9).

Работу нужно проводить на той минимально возможной для лазера мощности излучения, которая позволяет только рассечь и отделить видоизмененную структуру слизистой от не измененной за счет разной восприимчивости к световому потоку лазера и разного уровня содержания в них меланина.

Очередной забор был отправлен на гистологическое исследование. Гистология показала, что это есть участок с более выраженной плоскоклеточной лейкоплакией. Работа в этой зоне была более простой, так как складчатость слизистой выражена меньше и ее иссечение прошло наиболее щадяще, хотя площадь удаляемой ткани была наибольшей. (См. фото 10 и 11).

Работа проводилась на мощности 0,3Вт в постоянном режиме, активированным волокном. Кроме удаления основного очага была проведена коррекция оставшихся очажков возможного рецидива. Это позволило создать хорошую чистоту операционного поля после основной работы по иссечению в комплексе с оказанием терапевтической и ортопедической помощи с изготовлением индивидуальной ночной назубной капы (работы проводились в другой клинике).

Таким на вид был результат непосредственно после лазерной процедуры. (См. фото 12).

Пациентка не принимала никаких обезболивающих препаратов в течение всего данного периода и осталась очень довольна и результатом и процессом лечения.

Через 6 месяцев был зафиксирован такой внешний вид очага лечения.

(См. фото 13).

КРАТКИЕ ВЫВОДЫ

Исходя из полученных результатов работы и заключений, можно рекомендовать использование диодных лазеров как наиболее щадящую методику для иссечения видоизмененной от здоровой подлежащей слизистой и для забора образцов на гистологические исследования.

При работе диодным лазером, появление очагов обугливания есть основной показатель избыточного лазерного воздействия на подлежащие ткани, что является абсолютно недопустимым!

Все работы проведены диодным лазером PICASSO с длиной волны 810нм., основной поглотитель – меланин.

ЖЕЛАЮ ВСЕМ УСПЕХА!