Лазерная стоматология - очередная рекламная акция или будни стоматологической практики
(2 часть)
![](/src/data/78.ru/46/tretiakov.jpg) |
C.И. Третьяков Практикующий доктор,
главный врач стоматологической клиники ФЕНЕСТРА, г.Киев,
председатель Киевской организации «Ассоциация Лазерной Стоматологии Украины». |
Часть 2. Что стоматолог может делать с помощью диодного лазера?
В предыдущей части статьи я поделился с коллегами своими сомнениями перед началом пути, первыми шагами и впечатлениями в лазерной стоматологии. Во второй части, хочу больше рассказать о сфере и некоторых аспектах применения.
Я работаю диодным лазером PICASSO (производитель компания AMD Lasers, США) с длиной волны 810нм., и поэтому все рабочие параметры моих клинических процедур указаны именно для этого лазера. PICASSO позволяет мне получать прекрасные результаты на низких мощностях (менее 1Вт), к примеру, я провожу разрезание (испарение, удаление) мягких тканей слизистой полости рта на мощности 0,4 - 0,8Вт, в зависимости от используемого режима (постоянное или импульсное излучение). У кого есть другие лазеры, возможно и не получится достичь таких результатов. Параметры мощности и режимов могут отличаться, но суть работы лазера остается прежней. Для меня важнее понимание самого процесса воздействия, чтобы при первом «прикосновении» к той или иной ткани я правильно реагировал и быстро вводил коррективы в первоначально установленные параметры, так как абсолютно идентичных тканей практически не бывает. Забегая немножко вперед, хочу поделиться информацией о том, что совсем недавно я проводил лейкоплакию на мощности 0,3-0,4Вт., и проведенные в последствии гистологические исследования показали превосходные результаты, которых не ожидал даже я сам.
Случаи, в которых я применяю свой лазер самые различные, важно то, что он мне нужен ежедневно, я бы даже сказал – ежечасно. К хорошему привыкают очень быстро и сейчас мне даже трудно представить, как я мог работать раньше без PICASSO. Когда коллеги спрашивают о преимуществах применения лазера, я просто говорю им, сравните свою жизнь до и после покупки автомобиля, и вы сразу поймете разницу. Практически каждый пациент есть в той или иной мере клиентом на лазерные процедуры, будь то лечение слизистой, обработка десневых карманов, вскрытие и дренирование абсцессов, лазерная ретракция десны под ортопедические работы, коррекция десневого края или десневого сосочка перед реставрацией вблизи слизистой и под десной, обнажение заглушек имплантантов, деконтаминация при первичном эндодонтическом лечении, лечение обострений при перелечивании корневых каналов, отбеливание зубов, удаление капюшона, френектомия уздечек и многое другое. В любой из таких ситуаций, я автоматически включаю лазер и провожу нужную процедуру.
Еще очень важным аспектом для меня является то, что дентин, эмаль, надкостничная и костная ткань, имплантанты и их составляющие остаются не поврежденными и даже ничуть не нагреваются. Я убедился в этом при проведениях процедур деконтаминации при периимплантитах и в других подобных ситуациях. Наконечники для работы с оптическим волокном имеют диаметр обычного привычного инструмента (зонда, гладилки), которыми легко манипулировать и добраться в любую область лечения в ротовой полости. В итоге мы получаем высокую точность, стабильность и предсказуемость конечного результата лечения.
Мои наблюдения
Я много лет работал традиционными методами и инструментами, да и сегодня иногда применяю их, хоть и в очень редких случаях ибо не существует одного инструмента/прибора на все случаи жизни и при всех превосходствах лазера есть ситуации, когда без классики по той или иной причине не обойтись. И для себя я провел простенькое сравнение разных методов работы и пришел к следующим заключениям.
1. Работа скальпелем
При достаточно хорошей скорости выполнения работ на мягких тканях есть и существенные недостатки:
-
кровоточивость, которая значительно затрудняет визуальный контроль, что часто приводит к отсутствию ровного края десны по краю операционного поля или к не полноценному удалению необходимых участков тканей, например при фиброматозе
-
сложно прогнозировать уровень стабилизации десны
-
большое количество дополнительно применяемых препаратов и процедур
-
боли и дискомфорт пациентов после отхода анестезии, при перевязках
-
необходимость отсроченного выполнения основной работы.
2. Работа электрокоагулятором
При отдаленной схожести с лазерными процедурами, есть существенные недостатки, которые связаны с высокими температурами:
-
наличие большого количества карбонизированных тканей и ожоговой зоны
-
сложно прогнозировать уровень стабилизации десневого края
-
длительный период реабилитации
-
необходимость отсроченного выполнения основной работы.
3. Работа лазером
При средней скорости выполнения процедуры мы получаем значительные преимущества:
-
отсутствие крови, хорошая визуализация и как следствие высокая точность и качество работ
-
прогнозируемость результата
-
предсказуемость уровня стабилизации десны
-
наличие зоны первичной эпителизации края операционного поля
-
заживление первичным натяжением (отсутствие ожоговой зоны)
-
возможность использования «топографического» материала
-
сокращение времени на выполнение всей работы в целом.
«Топографическая» маркировка
В практике, врачу терапевту часто приходится работать с кариозными полостями в пришеечной зоне. Если толщина маргинальной десны достаточна и ткани пародонта здоровы, то ретракция десны может быть проведена классическим способом и в дальнейшем проблемы не возникают. Но сегодня здоровая десна встречается очень редко, кроме того, значительно сложнее и более проблемно выглядит работа на тонкой и подвижной слизистой, не имеющей достаточной костной подосновы. В таком случае жесткая ретракция с помощью нити часто провоцирует процессы воспаления и рецессии. Применение метода лазерной ретракции дает возможность избежать нежелательных осложнений, быстро получить качественное операционное поле с надлежащим визуальным контролем поддесневой зоны. Стоматолог с помощью лазера делает доступ к кариозной полости полностью открытым, обеспечивает отсутствие подтеканий и кровоточивости десны, что в результате дает выполнить качественно адгезивную подготовку, быстро легко и без проблем провести саму процедуру восстановления.
При лазерной ретракции десны я использую свой метод маркировки и называю ее «топографической». Вместо ориентира я применяю тонкую ретракционную нить темного цвета, без пропитки, маленького размера (00 или 000). Уложив ее на дно кармана, без всякой нагрузки на периодонтальную связку я четко вижу его глубину по всему периметру. Во время работы лазером я легко ориентируюсь и направляю лазерный луч под нужным мне углом в зависимости от фенотипа десны и глубины поддесневой кариозной полости. Кроме маркировки, нить выполняет еще одну роль, она позволяет оставить не поврежденным тонкий край десны над периодонтальной связкой, она не поглощает лазерное излучение и даже не нагревается. Такой метод позволяет мне провести работу точно в пределах ограниченных разметочной ретракционной нитью с сохранением связки и физиологической глубины парадонтального кармана.
![](/src/data/78.ru/46/pic00.jpg)
Для врача принципиальным является прогнозируемость стабилизации уровня десны относительно глубины пародонтального кармана и выполняемой работы. Наличие такого маркера предотвращает травматизм прикрепленной десны, а лазер дает возможность быстро и бескровно провести одномоментную пластику десны с созданием самых благоприятных условий для механических и восстановительных работ в данной зоне без травмы сохранившегося края десны.
Клинический случай 3
Пациент В. обратилась в клинику с жалобой на наличие полости в пришеечной области 13 зуба, что создавало дискомфорт. Чувствительность на химические и термические раздражители слабо выражены. Кариозная полость частично располагается в поддесневой зоне, и для восстановления требуется провести ретракцию десны ниже уровня кариозной полости. Классическая ретракция с помощью нити может спровоцировать воспаление и возможную рецессию края десны.
![](/src/data/78.ru/46/pic03.jpg)
Фото 1-3
Для топографической маркировки глубины кариозного поражения и возможного терапевтического вмешательства была использована ретракционная нить темного цвета, размера 000, без пропитки.
Просматриваемая сквозь ткани десны нить, дает точный ориентир и контур для полноценного выполнения работы. Проведена лазерная ретракция и получена сухая рабочая зона, открытое операционное поле, созданы все необходимые условия для качественного выполнения пришеечной реставрации без травмы маргинальной десны.
Ретракционная нить оставалась на протяжении всей процедуры и была извлечена только после финишной полировки реставрации.
![](/src/data/78.ru/46/pic04.jpg)
Фото 4
Клинический случай 4
Пациентка Е. 45 лет, обратилась в клинику с жалобой на косметический дефект в области 33-43 зубов. Зубы ранее протезированы металлокерамической конструкцией (отсутствуют 32 и 42 ). Разновысокий уровень десны возле своих и протезированных зубов хорошо просматривается. Пациентка высказала и дополнительную жалобу на наличие неприятного запаха изо рта. Rg картина без патологических изменений. Предыдущее протезирование выполнялось 8 лет назад (фото 5).
![](/src/data/78.ru/46/pic06.jpg)
Фото 5-6
Объективно
Металлокерамический мост без видимых повреждений. Подвижность в пределах физиологии. Большая глубина зубодесневого кармана, особенно по вестибулярной поверхности. При чистке зоны фасеток 32 и 42 зубов определены предпосылки к плохому гигиеническому уходу, что и было причиной неприятного запаха. Вызвано это зональной гипертрофией десны на фоне глубоких зубодесневых карманов. Пациентка была ознакомлена с планом лечения и необходимостью замены конструкции с учетом анатомических особенностей десны на момент лечения.
После снятия моста были обнаружены зоны выраженной гипертрофии десны в области отсутствующих 32 и 42 зубов. Подвижность опорных зубов в пределах физиологии. Новая ортопедическая конструкция будет выполнена на тех же опорах (43 41 31 33), с учетом выраженной рецессии десны и необходимостью пластики десны до уровня физиологических параметров. В зоне фасеток будут созданы более благоприятные условия для полноценной гигиены во время выполнения основной ортопедической работы и в последующий период домашнего ухода.
Разметочная ретракционная нить 00 устанавлена без жесткого нажима. Она не отжимает десневой край, а только служит «топографическим» ориентиром лазерной пластики десны. Это позволило хорошо видеть глубину карманов и послужило ориентиром для лазерного луча с правильно выбранным углом наклона оптоволокна по отношению к плоскости десны.
Фото 7-8
Лазерная пластика десны и снятие оттиска выполнены в одно (первое) посещение.
После проведения пластики мы стабилизируем уровень десны на нужной глубине с сохранением карманов приближенных к физиологии. Кроме того, созданы самые оптимальные условия в зоне отсутствующих зубов с формированием полноценного протезного ложе по проксимальной и вестибулярной поверхностям. Это послужит залогом будущего нормального косметического и гигиенического состояния ротовой полости пациентки.
Такой вид обработки опорных зубов обеспечил получение хорошего оттиска с четкой визуализацией уступа для выполнения качественной ортопедической конструкции и хорошую гигиену в будущем.
Изготовлены временные коронки, которые не оказывают абсолютно никакого давления на десну, как по краю уступа, так и в зоне фасеток. Стабилизация уровня десны будет достигнута атравматичностью процедуры лазерной пластики, а не давлением временной конструкции.
Фото 9
Зона «лущеного» эпителия уходит через 2-3 дня. Пациенту для ухода за десной можна рекомендовать стандартный антисептик для домашнего ухода. Дополнительно назначений не требуется. Реабилитация проходит быстро и безболезненно. Через неделю слизистая стабилизировалась на сформированном лазером уровне.
![](/src/data/78.ru/46/pic10.jpg)
Фото 10
При контрольной припасовке новой ортопедической работы и ее фиксации созданы самые благоприятные условия. Даже при цементировке работы не создается давление на десну а чистое операционное поле обеспечивает хорошую герметичность при фиксации.
Фото 11
Новая ортопедическая работа хорошо выравнивает придесневые зоны своих зубов и отпротезированых. Созданынеобходимые промывные зоны в области удаленных зубов без нарушения косметики.
При использовании лазера в ортопедической и терапевтической работе появляются хорошие перспективы выполнения работ с учетом анатомических особенностей десны.
![](/src/data/78.ru/46/pic12.jpg)
Фото 12
Такой вид нижней челюсти пациента в день цементировки. Гигиенические рекомендации ничем не отличаются от общепринятых.
![](/src/data/78.ru/46/pic13.jpg)
Фото 13
Такой вид имеет работа через месяц.
Пациентка осталась довольна качеством выполненной работы. Кроме хорошего косметического результата онаотметила очень приятное ощущение комфорта в ротовой полости (полноценная гигиена).
Опыт работы с лазером, правильное определение цели выполняемой работы и методики ее достижения – залогВашего успеха.