ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДИОДНОГО ЛАЗЕРА ДЛЯ РЕТРАКЦИИ ДЕСНЫ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Врач-стоматолог терапевт, ортопед, хирург, Cerec doctor, работает с микроскопом.
Закончил Самарский государственный медицинский университет в 2010 году.
Работает в Клиника Белоус г. Ульяновск.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДИОДНОГО ЛАЗЕРА ДЛЯ РЕТРАКЦИИ ДЕСНЫ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Применение диодного лазера в стоматологии является очень актуальной технологией на протяжении многих лет. Мой опыт использования диодного лазера Пикассо (PICASSO) составляет 8 лет. Однако имеются врачи-стоматологи опытные, а  так же молодые специалисты, выпускники вузов, кто не знаком с данной технологией и, как следствие, не  используют ее. В данной статье я хочу  остановиться больше на  ортопедической стоматологии, а конкретно на подготовке зуба перед получением оптического скана  внутриротовой камерой CEREC (и/или аналогами) или получения оттиска.

Ортопедическое лечение в стоматологии имеет много ответвлений, но  ля  более понятного изъяснения за основу я возьму пример  по  протезированию одного зуба керамической коронкой изготовленной по технологии CEREC за один визит. 

Первый этап. 

Оценка клинических условий, составление плана  лечения.

Второй этап.

Выполнение  анестезии. Если зуб витальный - это обязательное условие. Если зуб депульпирован - анестезия  может быть выполнена для достижения более спокойного эмоционального фона пациента, а также если ожидается  работа с мягкими тканями вокруг зуба.

Третий этап.

Препарирование зуба.  Удаление старых несостоятельных реставрации, удаление кариозных поражений (некрэктомия), формирование геометрии отпрепарированного зуба под  керамическую коронку с созданием ретенционых и антиротационных элементов для реставрации: вертикальные стенки полости, создание углов под 90 градусов.

Четвертый  этап.

Выполнение ретракции десны. На  этом  этапе остановимся более подробно. В традиционной ортопедической стоматологии, в период с 1990 до 2010 года широкое распространение имело протезирование зубов металло-керамическими коронками. Для реализации данного метода требовалось выполнить препарирование зуба вкруговую с редуцированием ткани зуба до 1 мм, а по жевательной поверхности - 2 мм. Уступ культи зуба располагался чуть ниже уровня десны на 0.2 мм для маскировки границы перехода  части зуба в  реставрацию. При таких требованиях необходима точная передача информации посредством оттиска о четком уступе на культе зуба зубному технику. Для этого в традиционном подходе в ортопедической стоматологии использовалась техника ретракции двойными  нитями. Первая  тонкая нить 000 устанавливаясь на дно зубодесневой борозды для вертикальной ретракции, а вторая нить поверх первой 000 для горизонтальной ретракции с параметрами 00, 0, или 1. Перед оттиском  вторая нить удалялась. При хороших исходных  условиях данная технология была очень рабочей. Сложности возникали при отклонении от хороших условий, например: глубокое препарирование и создание уступа культи зуба под десну, воспаленная десна вокруг зуба вследствие длительного использования временной коронки из пластмассы, локальное кровотечение из поврежденного участка десны во время препарирования и трудности с установкой ретракционных нитей. Перечисленные факторы очень сильно влияли на удлинение данного этапа во времени. В 2014 году в моей профессиональной деятельности появился диодный стоматологический лазер Picasso от американской компании AMD Lasers. После приобретения данного оборудования я прошел соответствующее обучение по работе с данным прибором в компании "Лазеры и Технологии". Далее хочу привести информацию о лазерном излучении и режимах работы лазера.

Лазерное излучение, создаваемое лазерным диодом, направляется по оптическому волокну и достигает биологической ткани, при  попадании  на  которую: кожа, слизистая, костная ткань - не останавливается  на поверхности, а проникает вглубь до 1 см. При этом лазерное излучение попавшее на живую биологическую ткань  вызывает стимуляцию работы ядер клеток, что благоприятно влияет на процесс заживления.

Теперь можно  выделить 2 типа работы лазера: терапевтическое и хирургическое. О первом типе  я описал выше, когда излучение проникает в ткань, но внешних изменений на поверхности ткани (слизистой) не происходит (терапевтическое воздействие). Для данной  работы не требуется инициация оптоволокна  (фокусирование лазерного излучения из волновода), а режим работы лазера оставляют постоянным. Для выполнения хирургических манипуляций необходимо инициировать оптоволокно, то есть создать фокусированное, а не рассеянное  лазерное излучение исходящее из волновода (оптоволокна). Режим работы лазера - оставить так  же постоянным. При контакте волновода с тканью происходит нагрев от 500 до 900 С в  зависимости от мощности. Понятно, что я, как пользователь, не заинтересован создавать обширную зону воздействия на живую ткань лазерным излучениям высокой интенсивности, что в дальнейшем приведет к разрушению данной ткани. При локальной работе на мягкой ткани, конкретно слизистой, используется оптоволокно диаметром 400 мкм, а лазерное излучение строго выходит по оси направления волновода. В месте контакта оптоволокна и слизистой происходит абляция. Это процесс выпаривания ткани. На малой мощности 0,5-0,6 Ватт работа происходит более нежно, наблюдается денатурация белка и формирование белого налета. При работе на большей мощности 0,8-1,0 Ватт наблюдаются очаги карбонизации. Учитывая  данные особенности работы можно выбрать режим  для достижения  наилучшего результата. Например, в клинической ситуации деминерализованная часть зуба находится  на контактной  поверхности ниже уровня десны, однако десна не  воспалена и лучше в таких условиях выбрать использование меньшей мощности лазера. Бывают ситуации с несостоятельными композитными реставрациями на контактных поверхностях зубов, имеющих нависающие края, за которые задерживаются остатки волокнистой пищи и разлагаются под действием слюны и микроорганизмов. Конечно, во второй ситуации десневой сосочек будет воспален, гипертрофирован и при любом механическом воздействии откроется локальное кровотечение, которое будет осложнять манипуляцию по установке ретракционной нити и получения оттиска. Используя абляцию тканей и как следствие гемостаз, можно выпарить десневой сосочек частично или полностью, добиться сухости десневой борозды и хорошо визуализируемый, возвышающийся над десной уступ культи  зуба. На обучении по использованию лазера, были приведены обзорные данные по работе лазера на  различных тканях. Опробовав разные режимы лазера  я  понял как я могу наиболее эффективно его использовать и готов предложить вам  свою методику. Частично она описана выше. Я выполняю препарирование зуба под коронку или полукоронку в дистальном отделе зубного ряда. Очень часто такой вид работы сопряжен с удалением уже имеющихся старых  несостоятельных реставраций и травмотизацией десны алмазным и твердосплавными борами во время  некрэктомии. Далее я использую инициированное оптоволокно 400 мкм и мощность лазера  0.8-1.0 для коррекции десневого сосочка. В итоге  я получаю слегка карбобнизированную десну, гемостаз, отличную визуалтизацию обточенной культи зуба, и четкую границу препарирования зуба.  Имея такие хорошие условия, можно переходить к дальнейшим этапам  работы. Как вы можете заметить, при использовании лазера, установка ретракционной нити не требуется.

Пятый этап.  

Выполняется сканирование рабочей области  внутриротовым сканером CEREC, зубов антагонистов и зубных рядов в прикусе. Моделируется будущая коронка  в  виртуальном исполнении. Изготовление физической керамической  реставрации производится  в аппарате CEREC MCXL. Я предпочитаю использовать полевошпатную керамику.

Шестой  этап. 

Примерка  реставрации, проверка плотности апроксимальных контактных пунктов и окклюзионных контактов. Если требуется коррекция, ее  можно провести в полости рта, а  реставрацию покрыть глазурью и произвести обжиг в печи для керамики согласно температурным параметрам конкретного материала.

Седьмой  этап. 

Фиксация реставрации.

Подготовка реставрации. Сначала  внутрення часть коронки протравливается 9% плавиковой кислотой 60 секунд, смывается, наносится  праймер для керамики (monobond Ivoclar vivadent) на 60 секунд и просушивается. Далее на внутреннюю поверхность реставрации наносится адгезив Optibond FL adhesive без световой полимеризации и цемент двойного отверждения Kerr NX.

Подготовка поверхности зуба. Для предотвращения открытия кровотечения из десневого сосочка от ортофосфорной кислоты 37%, которая наносится на отпрепарированную часть зуба на 30 секунд, используется алюмогель на 60 секунд. Оба препарата смываются одновременно, а зуб высушивается. Наносится optibond FL Primer и распределяется по опрепарирвоанной поверхности зуба мягкой струей воздуха из пустера, затем наносится Optibond FL adhesive. Керамическая реставрация с цементом двойного отверждения устанавливается на отпрепарированную часть  зуба, излишки цемента удаляются и проводится фотополимеризация композита.

Демонстрация клинического случая. (все фото)

Пациент обратился с жалобой на скол небного бугра 25 зуба. В результате  консультации и изучения компьютерной томографии составили план лечения. Требовалось лечение периодонтита в  25 зубе, лечение кариеса в  24 и 26 зубах с заменой старых  композитных реставраций. 

   

В первое посещение  сделана инфильтрационная анестезия Sol Ultracaini 1:100000-1.7 ml в области 25 зуба, установлена изоляция рабочего поля split-dam, каналы в 25 зубе распломбированы ручными и машинными файлами до размера  30.04. Ирригация корневых каналов гипохлоритом натрия 3%. В каналы установлена гидроксид кальция под повязку parasept на 10-14 дней. 

Во второе посещение через  10 дней сделана инфильтрационная анестезия  Sol Ultracaini 1:100000-1.7 ml в области 24, 25, 26 зуба. Установлена изоляция рабочего поля split-dam, каналы в 25 зубе очищены от гидроокиси кальция, промыты гипохлоритом натрия 3%, высушены и запломбированы гуттаперчей методом вертикальной конденсации.

Устье корневых каналов закрыто композиционным материалом.

  

Далее приступили к препарированию 24 и 26 зубов: были адалены старые реставрации и сделана  некрэктомия. 25 зуб отпрепарирован под коронку. Литая культевая вкладка  или стекловолоконный штифт в зуб не установлены, тк сохранена вестибулярная часть зуба. Ретракция десны диодным лазером Picasso на режиме 1.0 Ватт с инициированным оптоволокном.

    

Подготовленные зубы отсканирвоаны внутриротовым сканером CEREC. Выполнена моделировка и изготовление керамических реставраций из полевошпатной керамики VITA Mark 2.

 

Пациенту установлены временные пломбы из Parasept. Фиксация реставраций перенесла на следующий день.

В третье посещение выполнена припасовка  и фиксация реставраций как описано в  седьмом этапе выше.

    

Пациент приглашен на осмотр через 1 месяц. На последнем фото демонстрируется эпителизация десны вокруг 25 зуба через 1 месяц после использования лазера и установки керамических реставраций.

 

Заключение:

Использовать диодный лазер в ортопедической стоматологии очень безопасно, если соблюдать требования производителя по соблюдению режима мощности. Освоив данную технологию вы, как специалист, сможете открыть для себя новые горизонты в работе, большее удобство по работе  с мягкими тканями, сможете по-новому  взглянуть на обычные рутинные манипуляции, которые вы делали ранее.