Общая информация

Лазерное отбеливание зубов - общая информация

О.Н. Рисованная,

профессор, д.м.н.

Кафедра стоматологии ФПК и ППС,

Кубанский Государственный Медицинский Университет

 

Изменение цвета зуба определяется при значительном отличии его окраски от соседних зубов. Генетические пороки и развитие нарушений могут повлиять на один или несколько зубов или вызвать общее изменение цвета зубного ряда. Окраска зуба может варьировать от бело-желтой до желтой с серым, коричневым, зеленым и розовым оттенком. Плохая эстетика формы и цвета зубов является одной из основных причин обращения пациентов к стоматологам. Современные передовые технологии отбеливания устранили необходимость инвазивного лечения с необратимыми поражениями зубов и тканей пародонта, например, протезирования.

 

Отбеливание зубов – простой, эффективный и довольно дешевый метод лечения изменения цвета зубов и должен всегда предлагаться в качестве альтернативы до применения ортопедических конструкций. Показания к отбеливанию и соответствующее лечение напрямую зависят от этиологии изменения цвета. Очень важно установить, что вызвало изменение цвета.

 

Внешнее изменение цвета происходит в верхних слоях эмали зуба. Внешние пятна появляются в результате стиля жизни пациента, привычек (курение, употребление чая и вина, препаратов, содержащих железо, красящей пищи, использование хлоргексидина)  и плохой гигиены полости рта. Изменение цвета по внутренним причинам происходит от нарушения окраски, связанного с состоянием зуба на фазе формирования (флюороз, тетрациклиновые пятна, системные болезни, врожденные нарушения нормального дентиногенеза). Это так называемые формативные изменения цвета. Изменение окраски зубов, происшедшее после окончания их формирования,  называют постформативными изменениями цвета (пятнистость пульповой этиологии, гемморагическое окрашивание, Granuloma interna или розовое пятно, ятрогенное нарушение окраски при эндодонтической терапии, кариес, возрастные изменения).

 

Варианты лечения

Как и при любом терапевтическом лечении, следует установить точный диагноз перед тем, как назначать курс лечения1 (табл. 1-3). 

В настоящее время доступны четыре метода удаления пятен и улучшения эстетики зубов.

 

Полировка

Ручные и ультразвуковые скелеры, абразивные пасты и воздушный поток позволяют удалять поверхностную пятнистость экзогенного характера.

 

 

 

 

Микрошлифовка. 

Если имеется поверхностное проникание пигментов, то технология микрошлифовки кислотой заманчива из-за краткости времени, требуемого на обработку. Однако не 

выборочная, деструктивная природа этой процедуры позволяет использовать подобную аппликацию только для самого поверхностного слоя изменения окраски, а также для случаев, когда время и стоимость лечения являются определяющим фактором. Реставрация. Если структурная целостность зубов сомнительна из-за дефектов эмали или дентина, или обоих, или если  методика отбеливания не дала нужных результатов, то показано применение прямой и непрямой облицовки композитными материалами, фарфором или коронок.

 

Отбеливание. 

Методы отбеливания пятнистости верхнего слоя, доступные сегодня – щадящие и не разрушающие, к тому же единственные, способные убрать пятна с более глубоких слоев эмали и дентина.

 

Отбеливание – химический процесс осветления материалов. В стоматологии обычно проводится веществами, содержащими перекись водорода в какой-либо форме.

 

Хотя процессы отбеливания довольно сложные, большую часть работы занимает окисление, при котором органические вещества разлагаются на углекислый газ и воду. Отбеливание медленно трансформирует вещество в промежуточные химические продукты, которые окрашены светлее, чем оригинал. При окислительно-восстановительной реакции отбеливания окислитель, например, перекись водорода, имеет свободные радикалы с непарными электронами, которые он уступает и становится восстановленным. Восстановитель, окрашиваемое вещество, принимает электроны и становится окисленным. В чистой водной форме перекись водорода обладает слабой кислотностью, чтобы вызвать распад и длительный срок годности и ионизирует, продуцируя, главным образом, более слабый свободный радикал кислорода, О.5 Для того, чтобы вызвать образование более мощного свободного радикала пергидроксила, Н2О', раствору перекиси водорода необходимо стать щелочным.

 

Оптимальное значение рН для появления ионов Н2О', колеблется от 9.5 до 10.0. При ионизации буферного раствора перекиси водорода в этом пределе создается большое количество свободных радикалов Н2О', которые вызывают моментальный эффект отбеливания, в отличие от других уровней рН.6,7 Таким образом, перекись водорода наиболее эффективна при значениях рН от 9.5 до 10.8.

 

Механизм отбеливания зубов 

При отбеливании зубов перекись водорода проникает сквозь органическую матрицу эмали и дентина. Она усиливает проницаемость структуры зуба, увеличивая движение ионов сквозь него. Возможно, это происходит из-за низкого молекулярного веса перекиси водорода и ее способности денатурировать протеины. Свободные радикалы содержат непарные электроны, они электрофильны и нестабильны, и для достижения стабильности будут атаковать любые органические молекулы, генерируя другие радикалы. Эти радикалы могут вступать в реакцию с большинством ненасыщенных связей, что приводит к разрушению слияния электронов и изменению в энергии абсорбции света у органических молекул эмали дентина зубов. Образуются простые, слабо абсорбирующие и отражающие больше света молекулы, тем самым, создавая успешное от отбеливание. Этот процесс происходит тогда, когда окислитель, перекись водорода, вступает в реакцию с органическим веществом в промежутках между неорганическими кристаллами эмали и дентина. Окончательный результат процесса отбеливания, как и других окислительных реакций – разрушение и потеря зубной эмали. Важно, что отбеливание зубов можно остановить до достижения точки насыщения. Цена потери материала, уязвимости зуба из-за повышенной пористости в таком случае выше предельно привлекательной цели – достижения белизны зубов. Оптимальное отбеливание дает максимальную белизну, тогда как сверхотбеливание приводит к деградации эмали без белизны.

 

Безопасность отбеливания 

Применение любого из современных отбеливателей сопряжено с определенным риском, поэтому следует очень внимательно отнестись к их хранению, аппликации и мониторингу. Защита глаз, кожи и мягких тканей пациента от потенциального вреда света, тепла или отбеливателя является важным компонентом амбулаторного процесса лечения. Однако отсутствие необходимости использования анестезии в процессе отбеливания позволяет видеть ответную реакцию пациента на возможные раздражители. Эффективность отбеливания зубов перекисью водорода с одновременным применением внешней энергии подробно описана. В большинстве исследований, проведенных в 1970 и 1980-х  годах, посвященных отбеливанию в амбулаторных условиях, особое внимание было сфокусировано на вопросе возможного повреждения пульпы в живых зубах. Известно, что вещества 

могут проникать сквозь эмаль и дентин непосредственно в пульпу.

Низкий молекулярный вес перекиси водорода и ее способность денатурировать протеины, возможно, усиливает подобную способность.

Ряд исследований, проведенных на зубах собаки, крупного рогатого скота и человека, с использованием различных растворов перекиси водорода, применения тепла и света, а

также комбинации этих факторов, для определения потенциальных повреждений демонстрируют, что растворы 30 и 35% перекиси водорода могут привести к гистологическим изменениям пульпы, однако повреждение всегда казалось обратимым. Гистологический анализ эмали и дентина с помощью спектроскопа не выявил никаких химических изменений поверхности  эмали после воздействия перекисью водорода.

 

Вопрос безопасности встает острее при отбеливании депульпированных зубов, часто приводящем к резорбции шейки и дальнейшей потере зуба.

С большой осторожностью надо отнестись к ставшему популярным ночному отбеливанию в домашних условиях, в результате которого зубы могут стать более чувствительными к кариесу из-за кислотности многих отбеливающих растворов. Процесс развития кариеса начинается при значении рН для эмали 5.5 и для дентина – 6.0. Перекись водорода упоминается в качестве потенцирующего средства в ряду известных канцерогенов подобно тем, что обнаружены в дыме сигарет. Следует воздерживаться от курения или использования других продуктов табака во время домашнего отбеливания. Кроме того, домашнее отбеливание осуществляется в отсутствие профессионального контроля. 

 

Преимущества лазерного отбеливания перед традиционными средствами

Существует несколько факторов, влияющих на реакцию отбеливания. Причина изменения цвета, время проведения процедуры, концентрация перекиси водорода, условия герметизации, рН, скорость химической реакции и источник энергии для ее осуществления – все они влияют на процесс отбеливания, а также его эффективность и безопасность для зубов. Перед процедурой зубы должны быть тщательно вычищены, т.к. оставшиеся вещества вступят во взаимодействие с отбеливателем, что приведет к неадекватной химической реакции, бесполезной для достижения белизны зубов. Время экспозиции для отбеливания зубов не должно превышать 30 минут, т.к. более продолжительное время обработки приведет к противоположному результату. Действующая концентрация перекиси водорода должна быть в пределах от 30 до 35%, это дает наиболее эффективную реакцию отбеливания без повреждений эмали. В наши дни чаще применяют гели, а не водные растворы перекиси водорода. При смешивании воды и порошка перед аппликацией концентрация перекиси водорода может быть понижена до 25%.

 

Гели более эффективны в создании герметичных условий полного покрытия обрабатываемых зубов, что повышает эффективность реакции отбеливания.

 

Критическими параметрами для достижения не только эффективной и абсолютной, но, конечно же, и безопасной и долговременной белизны являются рН применяемого геля и источник подаваемой энергии. У отбеливающего геля основная рН должна быть в пределах от 9.8 до 10.5 Более того, основная рН геля, применяемого на поверхностях эмали и дентина, не вызовет никаких изменений или деминерализации поверхности. Пероксид водорода в кислотном растворе будет воздействовать на слои эмали или дентина в течение времени аппликации, вызвав потерю вещества, деминерализацию и изменения поверхности. Наконец, скорость химической реакции отбеливающего геля и то, способствовала ли данной реакции энергия, поставляемая извне, будут ответственны за эффективность и безопасность процедуры отбеливания. 

 

В процедурах домашнего отбеливания никогда не используется дополнительная энергия с тем, чтобы увеличить освобождение активных отбеливающих радикалов. Вместо этого применяются пониженные концентрации перекиси водорода, но увеличивается время воздействия. Каппы, содержащие отбеливающий гель, остаются на отбеливаемых зубах от нескольких часов до полной ночи. 

 

Для повышения жизнеспособности домашних отбеливающих гелей, а также стабильности перекиси водорода, добавляют фосфорную или лимонную кислоту. Продолжительное применение отбеливателей в домашних условиях вызывает изменения, изъязвление и деминерализацию поверхностей эмали и дентина.

Высокие концентрации кислот в ряде применяемых продуктов вызывают кариозные поражения из-за высокой степени деминерализации, особенно в области шейки зуба. Домашнее отбеливание должно всегда проводиться под надежным профессиональным контролем из-за возможных рисков, например, карциногенности перекиси водорода в комбинации с курением во время проведения процедур. Домашнее отбеливание способно только бороться со средне выраженными симптомами нарушения окраски зубов, главным образом, желтого цвета. 

 

Применение источников энергии, способствующих ускорению химической реакции по освобождению радикалов отбеливания, таких как плазменнодуговые устройства, галогенные лампы, лампы накаливания или светодиоды для достижения положительного эффекта в процессе отбеливания, довольно спорно из-за нежелательных термических эффектов. Оказалось, что свет и тепло не увеличивают осветление зубов, и поэтому нет необходимости в их использовании.

 

С другой стороны, специфические характеристики энергии луча света, продуцируемого лазером, по-видимому, должны оказать дополнительное положительное влияние на скорость химических реакций. В связи с тем, что у лазерного луча есть замечательное свойство абсорбироваться хромофорами, можно добавлять в отбеливающий гель соответствующие эмульсии, способствующие абсорбции лазерной энергии и индуцирующие и поддерживающие быструю, эффективную и безопасную окислительно-восстановительную реакцию.

 

Разные лазеры продуцируют различные длины волн, поэтому не все лазеры подходят для процедуры отбеливания. 

Абсорбированные, рассеянные или переданные сквозь структуру зуба длины волн не могут быть использованы в отбеливании, т.к. они повреждают эмаль и дентин и могут вызвать побочные эффекты в структуре живой пульпы, что приведет к необратимым последствиям и даже некрозу зуба.

 

Диодный лазер широко используется в процедуре отбеливания, проводимой амбулаторно. Установлено, что данное фотохимическое действие обеспечивает большее образование свободных радикалов по сравнению с термической активацией, а скорость образования радикалов выше, чем при термической активации. Более того, при применении диодного лазера, температура отбеливающего геля повышается не более, чем на 4°С. Во всех лазерных системах термические изменения внутри пульпы связаны пропорционально с мощностью и излучением, и обратно пропорционально с толщиной зуба. 

 

Более выраженные термические изменения в пульпе и на поверхности возникают при использовании всех лазерных систем в случае, если не используется соответствующий гель.

Абсорбирующие свойства геля играют важную роль, влияя на термические эффекты как внутри пульпы, так и на поверхности. Кроме того, применение лазерного излучения, выделяющего энергию вне спектра ультрафиолетовых излучений, а также вне красных и инфракрасных спектров длин волн, снижает риск повреждения зубных структур – дентина, эмали и системы живой пульпы до минимума. Поэтому применение специфических длин волн лазерной энергии в месте с соответствующим химическим агентом, усилит эффективность и безопасность амбулаторных процедур отбеливания.

 

Возможные проблемы и способы их устранения

Возникновение чувствительности одного или более зубов вполне может присутствовать в течение первых 48 часов после отбеливания. У этих зубов имеется какой-то дефект

(трещина эмали, кариес, клиновидный дефект, сильная потеря структуры твердых зубных тканей на резцовой части верхних резцов с незащищенным дентином, открытые корневые поверхности, значительная реставрация), позволяющий отбеливающему гелю проникать глубже внутрь зуба, чем это необходимо. Поэтому важно не размещать отбеливающий гель на незащищенные дентин и цемент корня или покрыть их блокирующим материалом. Чувствительность десны и окрашивание ее в белый цвет в пришеечной области возможно при протекании Н2О2 в случае плохого наложения десневой защиты. Эти симптомы ожога десны легко удалить, применив гель с витамином Е.

 

Выводы

Отбеливание с применением лазера достаточно безопасно для структур твердой ткани зубов, живой пульпы или мягких тканей при строгом учете показаний и противопоказаний, а также четком соблюдении алгоритма отбеливания зубов.

Опираясь на личный пятилетний опыт лазерного отбеливания более чем у ста пациентов, могу с уверенностью сказать, что эта методика дает длительный эстетический результат при минимальном риске и стоимости, не повреждает структуру зубов и упрощает реставрационные процедуры. Важно и то, что маркетинг отбеливающих услуг является превосходной возможностью для роста практики и повышения профессионализма врача.

Я рекомендую клиникам, использующим диодный лазер для хирургического, эндодонтического, пародонтологического лечения, чаще использовать его уникальные свойства и в эстетической стоматологии – отбеливании зубов.

 

Dental Market #2 2008