Лазерная стоматология - очередная... (2 часть)

Лазерная стоматология - очередная рекламная акция или будни стоматологической практики
(2 часть)

C.И. Третьяков Практикующий доктор,
главный врач стоматологической клиники ФЕНЕСТРА, г.Киев,
председатель Киевской организации «Ассоциация Лазерной Стоматологии Украины».

Часть 2. Что стоматолог может делать с помощью диодного лазера?

В предыдущей части статьи я поделился с коллегами своими сомнениями перед началом пути, первыми шагами и впечатлениями в лазерной стоматологии. Во второй части, хочу больше рассказать о сфере и некоторых аспектах применения.

Я работаю диодным лазером PICASSO (производитель компания AMD Lasers, США) с длиной волны 810нм., и поэтому все рабочие параметры моих клинических процедур указаны именно для этого лазера. PICASSO позволяет мне получать прекрасные результаты на низких мощностях (менее 1Вт), к примеру, я провожу разрезание (испарение, удаление) мягких тканей слизистой полости рта на мощности 0,4 - 0,8Вт, в зависимости от используемого режима (постоянное или импульсное излучение). У кого есть другие лазеры, возможно и не получится достичь таких результатов. Параметры мощности и режимов могут отличаться, но суть работы лазера остается прежней. Для меня важнее понимание самого процесса воздействия, чтобы при первом «прикосновении» к той или иной ткани я правильно реагировал и быстро вводил коррективы в первоначально установленные параметры, так как абсолютно идентичных тканей практически не бывает. Забегая немножко вперед, хочу поделиться информацией о том, что совсем недавно я проводил лейкоплакию на мощности 0,3-0,4Вт., и проведенные в последствии гистологические исследования показали превосходные результаты, которых не ожидал даже я сам.

Случаи, в которых я применяю свой лазер самые различные, важно то, что он мне нужен ежедневно, я бы даже сказал – ежечасно. К хорошему привыкают очень быстро и сейчас мне даже трудно представить, как я мог работать раньше без PICASSO. Когда коллеги спрашивают о преимуществах применения лазера, я просто говорю им, сравните свою жизнь до и после покупки автомобиля, и вы сразу поймете разницу. Практически каждый пациент есть в той или иной мере клиентом на лазерные процедуры, будь то лечение слизистой, обработка десневых карманов, вскрытие и дренирование абсцессов, лазерная ретракция десны под ортопедические работы, коррекция десневого края или десневого сосочка перед реставрацией вблизи слизистой и под десной, обнажение заглушек имплантантов, деконтаминация при первичном эндодонтическом лечении, лечение обострений при перелечивании корневых каналов, отбеливание зубов, удаление капюшона, френектомия уздечек и многое другое. В любой из таких ситуаций, я автоматически включаю лазер и провожу нужную процедуру.

Еще очень важным аспектом для меня является то, что дентин, эмаль, надкостничная и костная ткань, имплантанты и их составляющие остаются не поврежденными и даже ничуть не нагреваются. Я убедился в этом при проведениях процедур деконтаминации при периимплантитах и в других подобных ситуациях. Наконечники для работы с оптическим волокном имеют диаметр обычного привычного инструмента (зонда, гладилки), которыми легко манипулировать и добраться в любую область лечения в ротовой полости. В итоге мы получаем высокую точность, стабильность и предсказуемость конечного результата лечения.

Мои наблюдения

Я много лет работал традиционными методами и инструментами, да и сегодня иногда применяю их, хоть и в очень редких случаях ибо не существует одного инструмента/прибора на все случаи жизни и при всех превосходствах лазера есть ситуации, когда без классики по той или иной причине не обойтись. И для себя я провел простенькое сравнение разных методов работы и пришел к следующим заключениям.

1. Работа скальпелем
При достаточно хорошей скорости выполнения работ на мягких тканях есть и существенные недостатки:

кровоточивость, которая значительно затрудняет визуальный контроль, что часто приводит к отсутствию ровного края десны по краю операционного поля или к не полноценному удалению необходимых участков тканей, например при фиброматозе
сложно прогнозировать уровень стабилизации десны
большое количество дополнительно применяемых препаратов и процедур
боли и дискомфорт пациентов после отхода анестезии, при перевязках
необходимость отсроченного выполнения основной работы.

2. Работа электрокоагулятором

При отдаленной схожести с лазерными процедурами, есть существенные недостатки, которые связаны с высокими температурами:

наличие большого количества карбонизированных тканей и ожоговой зоны
сложно прогнозировать уровень стабилизации десневого края
длительный период реабилитации
необходимость отсроченного выполнения основной работы.

3. Работа лазером

При средней скорости выполнения процедуры мы получаем значительные преимущества:

отсутствие крови, хорошая визуализация и как следствие высокая точность и качество работ
прогнозируемость результата
предсказуемость уровня стабилизации десны
наличие зоны первичной эпителизации края операционного поля
заживление первичным натяжением (отсутствие ожоговой зоны)
возможность использования «топографического» материала
сокращение времени на выполнение всей работы в целом.

«Топографическая» маркировка

В практике, врачу терапевту часто приходится работать с кариозными полостями в пришеечной зоне. Если толщина маргинальной десны достаточна и ткани пародонта здоровы, то ретракция десны может быть проведена классическим способом и в дальнейшем проблемы не возникают. Но сегодня здоровая десна встречается очень редко, кроме того, значительно сложнее и более проблемно выглядит работа на тонкой и подвижной слизистой, не имеющей достаточной костной подосновы. В таком случае жесткая ретракция с помощью нити часто провоцирует процессы воспаления и рецессии. Применение метода лазерной ретракции дает возможность избежать нежелательных осложнений, быстро получить качественное операционное поле с надлежащим визуальным контролем поддесневой зоны. Стоматолог с помощью лазера делает доступ к кариозной полости полностью открытым, обеспечивает отсутствие подтеканий и кровоточивости десны, что в результате дает выполнить качественно адгезивную подготовку, быстро легко и без проблем провести саму процедуру восстановления.

При лазерной ретракции десны я использую свой метод маркировки и называю ее «топографической». Вместо ориентира я применяю тонкую ретракционную нить темного цвета, без пропитки, маленького размера (00 или 000). Уложив ее на дно кармана, без всякой нагрузки на периодонтальную связку я четко вижу его глубину по всему периметру. Во время работы лазером я легко ориентируюсь и направляю лазерный луч под нужным мне углом в зависимости от фенотипа десны и глубины поддесневой кариозной полости. Кроме маркировки, нить выполняет еще одну роль, она позволяет оставить не поврежденным тонкий край десны над периодонтальной связкой, она не поглощает лазерное излучение и даже не нагревается. Такой метод позволяет мне провести работу точно в пределах ограниченных разметочной ретракционной нитью с сохранением связки и физиологической глубины парадонтального кармана.

Для врача принципиальным является прогнозируемость стабилизации уровня десны относительно глубины пародонтального кармана и выполняемой работы. Наличие такого маркера предотвращает травматизм прикрепленной десны, а лазер дает возможность быстро и бескровно провести одномоментную пластику десны с созданием самых благоприятных условий для механических и восстановительных работ в данной зоне без травмы сохранившегося края десны.

Клинический случай 3

Пациент В. обратилась в клинику с жалобой на наличие полости в пришеечной области 13 зуба, что создавало дискомфорт. Чувствительность на химические и термические раздражители слабо выражены. Кариозная полость частично располагается в поддесневой зоне, и для восстановления требуется провести ретракцию десны ниже уровня кариозной полости. Классическая ретракция с помощью нити может спровоцировать воспаление и возможную рецессию края десны.

Фото 1-3

Для топографической маркировки глубины кариозного поражения и возможного терапевтического вмешательства была использована ретракционная нить темного цвета, размера 000, без пропитки.

Просматриваемая сквозь ткани десны нить, дает точный ориентир и контур для полноценного выполнения работы. Проведена лазерная ретракция и получена сухая рабочая зона, открытое операционное поле, созданы все необходимые условия для качественного выполнения пришеечной реставрации без травмы маргинальной десны.

Ретракционная нить оставалась на протяжении всей процедуры и была извлечена только после финишной полировки реставрации.

Фото 4

Клинический случай 4

Пациентка Е. 45 лет, обратилась в клинику с жалобой на косметический дефект в области 33-43 зубов. Зубы ранее протезированы металлокерамической конструкцией (отсутствуют 32 и 42 ). Разновысокий уровень десны возле своих и протезированных зубов хорошо просматривается. Пациентка высказала и дополнительную жалобу на наличие неприятного запаха изо рта. Rg картина без патологических изменений. Предыдущее протезирование выполнялось 8 лет назад (фото 5).

Фото 5-6

Объективно

Металлокерамический мост без видимых повреждений. Подвижность в пределах физиологии. Большая глубина зубодесневого кармана, особенно по вестибулярной поверхности. При чистке зоны фасеток 32 и 42 зубов определены предпосылки к плохому гигиеническому уходу, что и было причиной неприятного запаха. Вызвано это зональной гипертрофией десны на фоне глубоких зубодесневых карманов. Пациентка была ознакомлена с планом лечения и необходимостью замены конструкции с учетом анатомических особенностей десны на момент лечения.

После снятия моста были обнаружены зоны выраженной гипертрофии десны в области отсутствующих 32 и 42 зубов. Подвижность опорных зубов в пределах физиологии. Новая ортопедическая конструкция будет выполнена на тех же опорах (43 41 31 33), с учетом выраженной рецессии десны и необходимостью пластики десны до уровня физиологических параметров. В зоне фасеток будут созданы более благоприятные условия для полноценной гигиены во время выполнения основной ортопедической работы и в последующий период домашнего ухода.

Разметочная ретракционная нить 00 устанавлена без жесткого нажима. Она не отжимает десневой край, а только служит «топографическим» ориентиром лазерной пластики десны. Это позволило хорошо видеть глубину карманов и послужило ориентиром для лазерного луча с правильно выбранным углом наклона оптоволокна по отношению к плоскости десны.

Фото 7-8

Лазерная пластика десны и снятие оттиска выполнены в одно (первое) посещение.

После проведения пластики мы стабилизируем уровень десны на нужной глубине с сохранением карманов приближенных к физиологии. Кроме того, созданы самые оптимальные условия в зоне отсутствующих зубов с формированием полноценного протезного ложе по проксимальной и вестибулярной поверхностям. Это послужит залогом будущего нормального косметического и гигиенического состояния ротовой полости пациентки.

Такой вид обработки опорных зубов обеспечил получение хорошего оттиска с четкой визуализацией уступа для выполнения качественной ортопедической конструкции и хорошую гигиену в будущем.

Изготовлены временные коронки, которые не оказывают абсолютно никакого давления на десну, как по краю уступа, так и в зоне фасеток. Стабилизация уровня десны будет достигнута атравматичностью процедуры лазерной пластики, а не давлением временной конструкции.

Фото 9

Зона «лущеного» эпителия уходит через 2-3 дня. Пациенту для ухода за десной можна рекомендовать стандартный антисептик для домашнего ухода. Дополнительно назначений не требуется. Реабилитация проходит быстро и безболезненно. Через неделю слизистая стабилизировалась на сформированном лазером уровне.

Фото 10

При контрольной припасовке новой ортопедической работы и ее фиксации созданы самые благоприятные условия. Даже при цементировке работы не создается давление на десну а чистое операционное поле обеспечивает хорошую герметичность при фиксации.

Фото 11

Новая ортопедическая работа хорошо выравнивает придесневые зоны своих зубов и отпротезированых. Созданынеобходимые промывные зоны в области удаленных зубов без нарушения косметики.

При использовании лазера в ортопедической и терапевтической работе появляются хорошие перспективы выполнения работ с учетом анатомических особенностей десны.

Фото 12

Такой вид нижней челюсти пациента в день цементировки. Гигиенические рекомендации ничем не отличаются от общепринятых.

Фото 13

Такой вид имеет работа через месяц.

Пациентка осталась довольна качеством выполненной работы. Кроме хорошего косметического результата онаотметила очень приятное ощущение комфорта в ротовой полости (полноценная гигиена).

Опыт работы с лазером, правильное определение цели выполняемой работы и методики ее достижения – залогВашего успеха.

Лазерная стоматология - очередная... (2 часть)

Наши награды